Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)
Renseigner au format jj/mm/aaaa

Portable (obligatoire)

Votre adresse de messagerie (obligatoire)

Niveau
DebutantN1N2N3N4N5Autre

Pour les nouveaux inscrits, veuillez télécharger votre carte de niveau. Fichier 2 MB max

Pour les renouvellements, veuillez renseigner votre numéro de licence :

Formateur
AucunE1E2E3E4

Cotisation
Debutant et non Laurentin 140€Confirme 120€Membre du DUC (ticket du DUC)Licence passager 40€
Le paiement peut se faire par chèque, virement, Chéques vacances, tickets sport ANCV.
Télécharger le RIB du club.

Assurance
Le Stade Laurentin Plongée recommande fortement la souscription d'une assurance individuelle.

Je reconnais avoir été informé par le club de la faculté et de l'intérêt de souscrire une assurance ainsi que l'impose le code du sport (article L321-4) à tout groupement sportif.
OK (Obligatoire)

La souscription de l’assurance peut se faire directement sur le site de l’assureur partenaire de la FFESSM :
Site Lafont ASSURANCE individuelle assistance. https://www.assurdiving.com/
Le club ne se charge plus d'effectuer cette démarche.

Autre qualifications :
RIFAPPermis mer

Allergie(s) connue(s)
Allergie a l'aspirine

Contre-indication(s) médicale(s) (obligatoire)
Inscrire "aucune" si aucune contre indication medicale

Date du dernier certificat medical . Certificat à fournir OBLIGATOIREMENT.

Certificat médical Fichier 2 MB max (obligatoire)

Personne a prévenir en cas d'urgence
Nom

Prénom

Tel 1

Tel 2

Lien de parenté
---Conjoint(e)EnfantFrere/soeurPere/mereGrand parents

(Obligatoire) En cochant cette case, je certifie :
-- avoir été informé(e) par le Stade Laurentin Plongée des conditions d'assurance complémentaire
-- avoir pris connaissance des réglements en vigueur en matière de pêche sous-marine, des statuts et du réglement intérieur de la FFESSM
-- avoir pris connaissance des statuts et du réglement intérieur du Stade Laurentin Plongée et m'engager à les respecter.
Voir les Statuts du SLP.
-- avoir autorisé le Stade Laurentin Plongée à utiliser les films et photos, prises au cours des activités, avec mon image, dans le cadre de sa promotion.

-- En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient conservées dans la base de données du Stade Laurentin Plongée et que tous les membres du Comité Directeur, CODIR, y aient accès.
La liste des membres du Codir est disponible sur : http://www.stadelaurentinplongee.fr/equipe/
Pour prendre connaissance, modifier, effacer toutes ou certaines données vous concernant, veuillez adresser un E mail a info@stadelaurentinplongee.fr

Pour les mineurs, il est nécessaire qu'un parent/tuteur signe le document. Nous vous invitons à relire votre formulaire une fois complété.

Informations complementaires

Signature

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